甘肃省人民政府关于推进全省医疗保障制度改革工作情况的报告

 
　　主任、各位副主任、秘书长、各位委员：
 
　　受省人民政府委托，现就我省近年来推进医疗保障制度改革工作情况作以简要汇报，请审议。
 
　　一、总体情况
 
　　医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程。全省医保系统全力推进各项任务落实，在减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定等方面发挥了重要作用。
 
　　（一）坚持政治引领，找准改革发展正确方向。始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，将深入学习贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，以及习近平总书记对医疗保障和对甘肃工作的重要讲话重要指示批示精神作为全省医疗保障事业改革发展的根本遵循和方向指引，深刻领悟“两个确立”的决定性意义，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。深入贯彻落实党中央、国务院部署精神和省委、省政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，及时研究制定药品耗材集中带量采购、支付方式改革、医保基金监管等一系列政策文件，明确了新时代医疗保障制度改革的总体构架，团结带领全省医保系统党员干部守初心、担使命，全力推进医疗保障事业高质量发展。
 
　　（二）坚持统筹谋划，夯实医疗保障工作基础。坚持全省一盘棋，统一城乡居民基本医保筹资标准和参保政策，维护群众依法参保权益，切实解决群众看病就医的后顾之忧。统一全省政策标准，持续推进各地严格落实医保待遇清单、药品目录、集中带量采购、异地就医直接结算等改革任务。强化基金运行管理，全省医保基金收支总体平稳，基金抗风险能力逐步增强。2023年，我省基本医保基金收入437.1亿元、支出392.5亿元，累计结余基金职工医保可支付22.9个月，城乡居民医保可支付10.7个月。织密扎牢医保基金监管的制度笼子，确保基金安全高效、合理使用。强化数据赋能，建成了全省统一的医保信息系统，为全省医保改革、管理和服务提供了信息化支撑。注重对各地的政策把关和业务指导，建立健全医保经办服务“好差评”和行风建设交叉评估制度体系，有效提升全省医疗保障服务能力。
 
　　（三）坚持系统观念，促进医保事业协同发展。始终把精细化管理融入到医保工作的全过程、各方面，坚持在增强政策规范、提高资金使用效率、加强管理创新上下功夫，通过落实环环相扣的硬措施，推进各项工作有效落实。准确把握医保支付方式改革、药品耗材集中带量采购、医疗服务价格动态调整等政策措施，充分释放医保引擎效能，激发医疗机构内生动力，在促进规范诊疗行为、控制药耗成本、提升基金使用效率、改善服务质量等方面发挥积极作用，切实增强“三医”联动改革的整体性、系统性、协同性。积极推进与卫健、药监、人社、民政、公安等部门建立常态化沟通合作机制，强化信息系统对接，促进业务数据交换共享和集成应用，突出信息化手段在参保缴费、便捷结算、基金监管等方面的赋能增效，构建同题共答、同向发力、同频共振的工作格局，切实推进一体化服务、一体化治理。
 
　　二、主要成效
 
　　全省医保系统坚持以人民健康为中心，按照“1+4+2”的总体改革框架，锚定全面建成多层次医疗保障制度体系的总体目标，着力健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管4个机制，持续完善医药服务供给和医疗保障服务2个支撑，全力推进医疗保障事业高质量发展，有效提升群众获得感、幸福感、安全感。
 
　　（一）锚定健全多层次医疗保障体系目标，综合保障能力更加全面。对标建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系总体目标，持续优化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障体系，梯次减轻群众医疗费用负担。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，在整合县级统筹的基础上，于2019年和2022年全面实现城乡居民和职工基本医保市级统筹，进一步靠实基金收支平衡市州主体责任，健全医疗费用分担机制，有效提升基金抗风险能力。持续推进落实低收入人口参保全覆盖、资助全落实、待遇全享受、“一站式”结算等4项硬任务，建立健全防止因病返贫致贫动态监测和帮扶机制，将678.64万低收入人口和脱贫人口全部纳入基本医保制度保障范围，实现参保应资助尽资助、就医费用应保障尽保障，坚决守住不发生因病规模性返贫底线。积极会同相关保险企业、公益慈善机构，协同规范和促进商业健康保险、公益慈善医疗救助有序发展。指导甘南州积极开展长期护理保险国家试点，650名失能人员享受到长期护理服务保障。鼓励商业健康保险发展，支持金融监管部门和商业保险公司在兰州、白银、定西等市建立“惠民保”，满足群众多样化、个性化医疗保障需求。发起设立“爱心甘肃 医保守护”专项公益基金，主要用于孤儿、困难重度残疾人、特困家庭以及发生重大变故等困难群体的医疗救助。
 
　　（二）着力健全待遇保障机制，就医购药政策更加惠民。持续完善基本医疗保险制度和政策体系，出台《甘肃省贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年实施方案（2021-2023年）》，建立重大政策调整请示报告制度，规范省市县决策权限，推动全省制度框架和政策标准规范统一。全省基本医保公平普惠、大病保险合理倾斜、医疗救助托底保障的三重保障制度基本成熟定型，基本医疗保险和生育保险合并实施，各项待遇政策逐步理顺，职工医保和城乡居民医保政策范围内住院医疗费用报销比例整体分别稳定在80%和70%左右。建立职工医保普通门诊共济保障机制，4276.12万人次参保职工享受门诊报销待遇，减轻医药费用负担27.8亿元；在居民医保中将基层医疗机构发生的普通门诊费用纳入报销范围，年度支付限额最高达到160元。逐步规范统一门诊慢特病保障政策，全省累计有2389.96万人次享受医保报销86.02亿元；高血压、糖尿病门诊用药保障机制不断完善，将276.47万“两病”患者纳入保障范围，累计减轻负担9356.15万元。建立重特大疾病医疗保险和救助制度，重特大疾病医疗救助病种扩大到35种，困难群众经基本医保和大病保险报销后按照不低于60%的比例享受医疗救助，年度减轻困难群众医疗费用负担近20亿元。
 
　　（三）着力健全筹资运行机制，医保基金运行更加平稳。规范和优化新生儿、大学生、退役军人等特殊人群参保政策，开启医保信息平台与税务征缴系统参保缴费业务通道，畅通线上线下多种参保缴费渠道，实施低收入人口差额征缴、免申即享等便民惠民政策，构建稳健可持续的筹资机制，试点开展参保缴费年限与待遇享受挂钩机制，确保全民参保计划有效落实。全省基本医保参保率连续6年稳定在95%以上，2024年全省参加基本医保2454.65万人，参保率位列全国第五位。科学编制医保基金预决算，建立医保基金运行风险预警机制，按季度开展医保基金运行分析，从基金收支、结余、就医人次、住院率、次均费用、报销比例等重点指标，研判医保基金运行趋势，及时调整优化医保政策，确保基金安全、平稳运行。建立医保基金内部审计制度，发现、分析、研究市州医保基金管理使用情况，查找医保工作中的薄弱环节，解决医保基金管理使用中的突出问题，进一步促进统筹地区医保基金安全、规范运行，维护参保人员合法权益。
 
　　（四）着力健全医保支付机制，医药机构诊疗行为更加规范。严格规范医保药品目录管理，先后落地实施5版国家医保药品目录；立足甘肃实际，将符合条件的25种民族药、140种中药饮片、717种治疗性医疗机构制剂纳入我省医保基金支付范围，保障群众获得优质实惠的医药服务。创新医保协议管理，全省医保定点医药机构实行协议互认，实现互联互通，避免重复准入；探索建立跨省区域间协作，积极推动与青海省医保领域务实合作，实现了酒泉市与海西州、甘南州与黄南州、张掖市与海北州协议定点医药机构医保无异地直接结算。持续推进医保支付方式改革，全面实施按病组付费（DRG）/按病种分值付费（DIP）支付方式改革三年行动计划，有效实现统筹地区、医疗机构、病种、医保基金4个全面覆盖。开展中医和藏医优势病种按疗效价值付费，建立DRG/DIP付费政策框架下的基层病种，实行同城同病同价的医保支付政策。初步形成以DRG/DIP支付方式为主，按病种、按床日、按疗效付费等相结合的复合式医保支付新机制，进一步激活了医疗机构内涵式发展动力，促进了分级诊疗制度深化落实，提升了医保基金使用效能，全省次均住院费用5062.76元，同比下降4.7%；平均住院日7.92天，同比下降4.49%。
 
　　（五）着力健全基金监管机制，群众“救命钱”更加安全。始终牢记习近平总书记重要指示精神，将维护医保基金安全作为首要任务，全面落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，不断完善长效监管机制，先后出台《甘肃省推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施方案》等指导性政策文件，着力构建医保基金立体化监管体系，严厉打击医保领域违法违规行为，坚决守住医保基金安全底线。建立健全监督检查、多部门联动、“行、纪、刑”衔接、举报奖励、行政处罚、智能监控等制度机制，不断完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度和工作流程，持续加强被监管对象的事前提醒、事中审核、事后监管，着力规范定点医疗机构的诊疗行为，不断提升监管效能，实现了处罚标准统一、认定尺度统一、处罚幅度统一、定量定性统一。常态化开展医保数据筛查分析，拓宽基金监管渠道，对医保基金使用违法违规行为实施精准打击。5年多来，共检查定点医药机构6.5万家次，查处定点医药机构3.19万家次，追回扣减处罚合计11.45亿元，全力守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。
 
　　（六）持续完善医药服务供给支撑，群众医药服务更加优质。在坚守质量和确保供应的前提下，因地制宜探索拓展集采模式，扎实推进药品、医用耗材集中带量采购实现以量换价。2019年以来，全省共参加11批次国家组织集采、30批次省际联盟集采，牵头开展9批次集采，集采药品和医用耗材分别达到779种、32类，价格平均降幅超过50%，累计节约医药费用超过200亿元。通过医保支付标准协同措施，308个药品价格平均降幅28.06%，569个医用耗材产品价格平均降幅80.79%，有效引导集采非中选产品价格回归合理水平。持续深化医疗服务价格改革，制定完善医疗服务价格动态调整和重要事项报告制度，建立动态调价触发机制，对技术劳务占比高、成本和价格严重偏离的项目及时申报和调价。坚持以服务产出为导向，规范价格项目的名称、内涵、除外、加收减收等内容，先后完成了器官移植类、临床量表评估类、口腔种植类等6批医疗服务价格项目规范整合及落地执行，修订医疗服务价格项目1093项，新增医疗服务价格项目143项，有力支持医疗技术创新。持续增强医药服务可及性，对国家谈判药品实施分类管理，共惠及761万人次，医保基金支付35.1亿元，报销比例达到67.24%；优化生育支持政策，今年2月起我省作为全国第三个省份将12项治疗性辅助生殖类医疗服务项目纳入医保支付范围，累计享受报销待遇结算15829人次，医保基金支出2900.96万元，平均报销比例52.1%。
 
　　（七）持续完善医保经办服务支撑，群众获得感更加明显。坚持以人民为中心的发展思想，以“多点通办、就近能办、随到随办、一次办结”为目标，不断完善省、市、县、乡、村五级医保经办服务体系建设，修订经办服务事项清单，出台经办服务办事指南，规范统一全省42个医保经办服务事项的受理层级、办理材料、办理时限、反馈渠道，健全多层次、全方位的医保服务网络。打造基层医保服务站点，将18项和12项经办服务事项下沉乡、村两级，全省1368个乡镇（街道）、15661个村（社区）能够提供医保经办服务，覆盖率分别达100%、91.68%，有效提高医保经办服务的可及性、便利性。推进“综合柜员制”、“承诺制”容缺办理和“最多跑一次”，实现一窗受理、一站式服务，有效提升群众体验感。积极争取国家医保局试点支持，历史性地建成了全省跨区域、跨层级、跨部门的医保信息平台，实现了多部门数据共享、多元化就医结算、多渠道医保服务。持续推广“网上办、掌上办、自助办”，向参保单位和个人提供“网上办”服务66项、“掌上办”服务40项。全面落实异地就医直接结算，我省跨省、省内异地就医住院直接结算率分别达86%、98%以上。推动服务模式创新，注重改革引领和数字赋能双轮驱动，推动线上线下融合发展，实现新生儿“出生即参保”、低收入人口参保资助免申即享等20多项便民惠民实事，最大程度做到利企便民。
 
　　三、存在的困难和问题
 
　　（一）参保扩面难度较大。由于受经济收入、健康意识等因素影响，城乡居民参保意愿有所下降，存在主动弃保、选择性参保等现象。加之我省务工人员比例较大，人口跨省流动频繁，有针对性地开展政策宣传和参保动员比较困难，一定程度上影响了参保扩面的工作成效，增大了基金收支平衡的压力。
 
　　（二）“三医”协同发展和治理还有差距。在推进药品耗材集中采购、提升医保支付管理水平、加强医疗服务价格管理、健全基金监管体制机制、全面推进医保服务提质增效等方面还有短板弱项，推动紧密型县域医共体打包付费进展较慢，促进医疗资源、就诊患者、医保基金“三下沉”效果不够明显，加大日常宣传力度、强化信息化建设应用、加强行业作风建设等方面还有一定提升空间。
 
　　（三）破解医保制度改革难题的措施还有不足。在推进药品耗材集中带量采购提质扩面方面还有差距，价格治理的成效与群众期望还有不足。实施按病种付费后次均费用有所下降，但是低标准入院、分解住院等情况仍然存在，导致诊疗人次有所上升。欺诈骗保的手段更加隐蔽和多样化，医保基金监管的难度不断加大。
 
　　（四）人员力量比较薄弱。全省县级医保经办机构人数偏少，平均仅有13人，乡镇（街道）以下无专门的医保经办机构，且存在专业结构不合理、业务能力不足等问题。全省专职基金监管执法人员不足200人，面对全省近3万家定点医药机构，常态化、全覆盖、穿透式监督检查难度较大，监管维度、深度、广度难以显现。
 
　　四、下一步工作重点
 
　　我们将以此次省人大常委会听取全省医疗保障制度改革工作情况报告为契机，深刻学习领会党的二十届三中全会精神，全面贯彻落实《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》和《中共甘肃省委关于贯彻落实〈中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定〉的意见》，自觉接受省人大常委会监督指导，持续推进医疗保障制度改革，奋力开创医疗保障事业高质量发展新局面。重点做好以下五个方面工作：
 
　　（一）持续做好全省基本医疗保险参保扩面工作。进一步压实市县医保部门责任，持续巩固拓展全民参保成果，夯实基本医保制度根基，规范统一参保管理服务，完善激励约束、分类资助参保等措施，有效调动基层积极性，探索建立“一人一档”信息比对和任务落实机制，健全基本医保参保长效机制，提升医保服务质量，强化有感参保，切实形成良好参保局面。
 
　　（二）持续保障医保基金安全运行。加强基金运行和风险预警监测，持续提升数据统计和形势分析质量，严格预算执行监督，做好绩效评价，切实提升基金使用效率。加快医保信息平台智能监控子系统的落地应用，完善医保社会监督员制度，健全医保基金监管制度机制，持续推进打击欺诈骗保、医保领域突出问题、医药领域腐败问题、群众身边不正之风和腐败问题专项整治以及挤占挪用医保基金问题专项检查，严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为，坚决守住医保基金安全底线。
 
　　（三）持续完善医保待遇保障政策。深入贯彻落实医疗保障待遇清单制度，巩固提升门诊和住院保障水平，完善基本医疗保险筹资和待遇调整机制，推动城乡居民基本医疗保险省级统筹。健全防范化解因病返贫致贫动态监测和帮扶机制，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果。根据国家统一安排，规范生育保险政策，稳步推进长期护理保险制度建设。
 
　　（四）持续深化三医协同发展治理。持续深化医保支付方式改革，积极支持紧密型县域医共体实行医保基金总额预算管理。完善谈判药品“双通道”管理和单独支付机制，提升谈判药品供应保障能力。分类分批做好医疗服务价格项目动态调整。构建以集中带量采购为主导，阳光挂网、直接挂网、备案采购、动态调整、专项采购为补充的药品分类采购制度体系，推动药品耗材价格回归合理水平。
 
　　（五）持续提升医保经办服务能力。持续强化医保干部队伍建设，积极推进医疗保障服务领域“高效办成一件事”重点事项落实落地，切实提高群众、企业和医药机构获得感。持续优化“三电子两支付”服务创新，深入落实“两结合三赋能”工作措施，努力实现医保码就医全场景全流程应用。探索搭建全省医保药品比价信息系统、云药房系统、药品耗材追溯码系统和居民个人账户电子钱包，不断为医保改革、管理和服务赋能助力。